Formulir Pelaporan

Rumah Sakit Umum Daerah Koja

 
Apakah anda bersedia mengungkapkan identitas anda ? *
Apakah laporan ini pernah dilaporkan sebelumnya ? *
No Handphone yang Anda gunakan untuk berkorespondensi dengan kami? *
Masukkan Email *
Masalah yang diadukan *
Jumlah Kerugian *
Pihak yang terlibat *
Lokasi Kejadian *
Waktu Kejadian *
Kronologis *
Keterangan Tambahan *
Upload Gambar ("jpg", "png", "gif", "bmp")